李逍遥

医保控费新思路与医药行业的“危”与“机”

李逍遥 行业研究 2019-04-22

4月17日,在中国药店杂志社主办的2018-2019年度中国药店发展报告暨价值榜发布会上,中国药科大学教授、社会与管理药学博士生导师陈永法进行了主题为《医保控费新思路与医药行业“危”与“机”》的演讲。

图片来源:中国药店

医保控费的5个新思路

医保控费的新思路“新”在哪?陈永法教授首先对之前的相关政策进行回顾,如2015年《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》,2018年《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展意见》等。这些政策对医保控费有一定效果,但不显著,医保资金支出仍快速增长,且群众对医药费用或不甚满意。在此背景下陈教授提到了国家5方面的新思路:

1.带量采购从试点到全面推开

以2018年国家医保局的成立作分水岭,陈永法将此前卫计委主导的带量采购和此后由国家医保局主导的带量采购作了对比。提到带量采购,大家首先会想到4+7,因为此次带量采购影响非常大。

陈永法坦言,其实卫计委很早就提出要带量采购,但没引起太多的关注的以下三个原因:一是量价机制作用发挥的前提不成熟,原因在于带量采购的核心是量价关系,但质量作为量价挂钩的基础差异过大。二是临床优先使用过评仿制药的制度不完善,过评药品替代原研不充分。三是采购与支付并未挂钩,控费效果大打折扣。

而国家医保局成立后提出国家层面组织药品的招标采购,则有了更成熟的基础:一是国家医保局整合采购与支付职能;二是仿制性一致性评价的过评药品逐渐增加;三是过评药品及时挂网,多省加快过评价药品挂网;四是大范围带量采购联盟逐渐形成;五是上海带量采购成效显著、积累了经验。

2.单病种付费到DRGs

“按病种付费这两年提得比较多,按病种付费中,从原来的单病种付费一直到现在的按病组付费,总的趋势是这样的。医药控费的基本措施,被政府成功地引入,引入的同时也需要创新。”陈永法解释,对DRGs付费的探索是一种创新,原先的单病种付费只能涵盖一些病种,而 DRGs可以以几百病组涵盖近乎所有病种,这样可以提高工作效率。“此外按病种付费和总额控制的结合使控费效果更显著”

3.区域医保基金总额控制

原来的医保基金的总额控制主要作用于各公立医院,采用结余留用,超支分担的机制 2017年改为区域内医保基金总额控制。

原来的总额控制下,部分患者的诊疗服务降低,控费过程中医生或会放弃一些好的、价值高的药品,用一些价值便宜的药品。医院既担心超支自付,超支之后要自己承担,又担心盈余太多,影响次年医保总额,最终会影响到给患者的服务。

“现在采用的方式是区域医保总额控费,不是一家医院,是一个区、一个范围内或者是医联体,这样可以体现资源结构的优化,整个区域内医保总额是一定的,区域里面各家医院可以互相竞争,如果服务更好就可得到更多份额,。这个是比较好的一种方式。”陈永法分析。

4.国家严格监控辅助用药

国家初步关注辅助用药时,国务院下发了相关文件;到省级层面尝试阶段,云南、山西、内蒙古也发布规范辅助用药管理的通知;现在国家层面,卫健委于2018年12月颁布《关于做好辅助用药临床应用管理有关工作的通知》,要拟定国家辅助用药目录。国务院办公厅于2019年1月提出《加强三级公立医院绩效考核工作的意见》,增加辅助用药量替代单一使用药占比绩效考核,更加地合理、科学。

5.国家持续推进处方外配

处方外配也是很早提出来的,从2007年原卫生部颁布《处方管理办法》至今,国家出台了很多相关政策法规持续推进处方外配,尽可能地切断医和药利益输送的关系。同时把选择权要还给患者,另外充分发挥社会的市场竞争,故把这个处方外配单独提出。

图片来源:中国药店

医药行业之“危”

这5个新思路或者新措施,给医药行业带来以下不利影响:

第一、部分以仿制为主的中小型药企面临生存危机。

通过国内外的经验证明,在控费期间,很多的企业被淘汰或者被兼并重组。仿制药一致性评价费用高,实力弱小的中小型仿制药企业抗风险抵御能力不足,生产工艺落后,生产成本高,难以在带量采购竞争中存活。

“我最近去了西部的几个城市,看了一些企业,确实有一些企业不行,所有的品种都是老药,没有,很难有竞争力。”陈永法说。

第二、企业创新驱动力受一定程度影响。

部分企业创新的驱动力受到了影响,道理很简单。一方面现在控费力度很大,盈利相对降低,以前盈利多的时候可以做研发,现在压力却加大,创新研发有心无力。另一方面,医保控费是多举措整合的,有的医疗机构对新药有一定的排斥,出于控费考虑,新药不易进入医保报销目录,按病种收费标准建立后,医院会构建疾病的用药品类,用药品种形成后不易改变。

第三、原研药面临大幅降价或高市场占有率缩小。

从此次带量采购试点中标结果看,药价平均降幅超过50%。现在中标的25个品种中,绝大部分都是一致性评价的品种,原研药仅有2个,一个是阿斯利康的吉非替尼片,一个是施贵宝的福辛普利钠片。如果全国扩大推广并联动的话,我想会有更多的外国原研药主动地降价。因为现在4+7还可选择放弃,但全国市场必需慎重考虑。”陈永法表示。

尽管如此,此次阿斯利康的吉非替尼降价力度非常大达76.01%,可能原因是作为第一代吉非替尼效果很好,但会出现耐药,在使用之后效果不好时,后续还有第三代的靶向药物泰瑞可供选择,这样为未来第三代靶向药物铺路。此外,正大天晴的恩替卡韦片降价幅度高达94.12%,中标后薄利多销,可进一步巩固其在肝病领域中的战略地位。

第四、辅助用药的市场空间被压缩。

国家已经开始启动压缩辅助用药市场空间,但这比较复杂且涉及面很广,不仅是简单的控费,今年两会期间辅助用药成为了行业关注的焦点,有很多的专家已经开始呼应,理性对待。但已有不少省份已出台相关目录,针对辅助用药予以重点管控。

医药行业之“机”

伴随着“危”而来的是“机”,医药行业的机会主要有五个方面:

一是优质过评仿制药企业得到发展机遇。“一旦仿制药做得好,中标后的采购量是非常大的,只要满足供货就可以了。其次,也减少企业的大量各省投标的工作负担。从整个市场来看,通过这一次的仿制药物一致性评价国内的仿制药品的份额相比之前扩增了近20%。,这将是一个很大的市场、很大的一块蛋糕。”

二是以创新为发展战略的企业迎政策春风。2017年出台的《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》、《关于鼓励药品创新实行优先评审评批的意见》通过创新药审批加速、完善专利保护制度等方式鼓励企业进行新药研发。

三是原料药+制剂一体化企业竞争力增强。4+7带量采购中选品种的企业大多数都可以内部消化,有明显的优势。

四是社会药房迎来发展新态势。目前的控费主要是在医疗机构,综合来讲,这对药店是一个利好。国家持续不断地在鼓励处方外配,长城数据研究所的数据,预测2019年处方外流将为零售药店带来超过4330亿的销售额,更是预测2020年其市场规模接近8000亿。另外,公众对零售药店提供慢病服务需求的增长,以及国家对零售药房在健康服务中发挥的作用的期待也在提高。所以在中国的药店要做好自己的服务,这么多的处方流出来,药店要能接得住,希望能够更好地鼓励执业药师发挥作用。”

五是医药产业转型升级加速。首先是加速优胜劣汰,产业集中提高;其次是加速产业“从仿制向创新转型”;再者是加速形成专注仿制的精强企业;最后是加速质量提升,拓展国际市场。

本文为中国药店编辑整理

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